クレジットカード決済申込用番号の送付申込

ご入力後、「完了」ボタンを押してください。クレジットカード決済申込用番号を郵送にてお送りします。


注: 旧漢字または機種依存文字、特殊文字や記号等は使用しないで下さい。

クレジットカード決済申込用番号の送付申込の表組みです。
郵便番号
(入力必須)
給水場所
注: 集合住宅の場合は、建物名称及び部屋番号も入力してください。
(入力必須)
宛名
注: 個人の場合は姓と名の間にスペースを入力してください。法人の場合は法人名およびご担当者名を入力してください。
(入力必須)
電話番号
日中ご連絡の取れる電話番号を入力してください。ハイフン(-)を入力してください。(例)086-234-5959
(入力必須)
メールアドレス
確認のため、再度入力してください。
その他
複数必要な場合や、その他特記事項がある方はこちらに入力してください。 なお、クレジットカード決済申込用番号の送付先については、給水場所(請求書等の送付先を別途届出いただいている場合は、その送付先)に送らせていただきます。別の送付希望場所を記入いただいた場合でも、給水場所等へ送らせていただきますので、ご了承ください。